事業所の新規指定について

更新日：2023年12月01日

0．目次

  1. 申請手続きの流れ
  2. 指定日
  3. 提出書類
  4. 提出先・問い合わせ先
  5. メールによる届出について
  6. その他

1．申請手続きの流れ

  1. 事前相談 … 「4．提出先」まで事前に相談をお願いします。
  2. 申請書類提出 … 提出書類は、各サービスの種類ごとにことなります。
  3. 介護保険運営審議会での審議 … 地域密着型サービスの指定には介護保険運営審議会での審議が必要です。
  4. 事業所所在市区町村の同意 … 毛呂山町以外の地域に所在の地域密着型サービスの指定には事業所所在市区町村の同意が必要です。
  5. 事業所の指定

※（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入所者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護については、介護保険事業計画に基づき公募します。

また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）においても、毛呂山町では公募指定を採用しています。

2．指定日

 各月の1日

  • 地域密着型サービスの指定では、介護保険運営審議会で審議する必要があるため、必ず事前相談をお願いします。事前相談がない場合、希望の日までに指定を受けられないことがあります。

3．提出書類

 提出部数

  • 2部（正副各1部）

新規指定申請について (PDFファイル: 404.0KB)

1. 指定申請書（様式第1号）

2. 付表（サービス種類毎に様式有）

3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

4. サービス種類毎の必要添付書類

添付書類一覧（指定申請時） (PDFファイル: 322.4KB)

共通様式及び参考様式のダウンロード

指定申請書（様式第1号） (Excelファイル: 38.0KB)

業務管理体制に係る届出書 (Wordファイル: 27.3KB)

​

地域密着型サービス及び居宅介護支援の参考様式
参考様式1-12 参考様式1-12勤務体制及び勤務形態一覧表【汎用】(Excelファイル:122.1KB)
参考様式2-2 開設者の経歴書(Excelファイル:21.5KB)
参考様式2-3 管理者経歴書(Excelファイル:20KB)
参考様式2-4 生活相談員経歴書(Excelファイル:15.6KB)
参考様式2-5 計画作成担当者経歴書(Excelファイル:19.5KB)
参考様式6 オペレーター経歴書(Excelファイル:18.1KB)
参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)
参考様式4 設備等一覧表(Excelファイル:12.2KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)
参考様式6 誓約書(Excelファイル:20KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(Excelファイル:12KB)

参考様式8

（町外事業所のみ）

 申請対象被保険者(Wordファイル:25.8KB)

参考様式9

（町外事業所のみ）

 利用に関する理由書(Wordファイル:33.2KB)

 

参考「勤務表」必要項目一覧（地域密着型サービス及び居宅介護支援） (PDFファイル: 299.9KB)

​​

総合事業の参考様式
総合_参考様式2 平面図(Excelファイル:11KB)
総合_参考様式3 設備等一覧表(Excelファイル:12.1KB)
総合_参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置概要(Excelファイル:10.2KB)
総合_参考様式5 誓約書(Excelファイル:12.8KB)
総合_参考様式6 生活相談員経歴書(Excelファイル:15.6KB)

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護報酬の加算の届出）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 37.0KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (Excelファイル: 89.1KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業） (Excelファイル: 25.1KB)

加算を取る場合には、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」のページをご確認ください。必要書類をご確認いただき新規指定申請書と併せて提出してください。新規指定申請にて提出する書類と重複するものについては、別途添付は不要です。

 

サービス種類別指定申請に係る必要な書類について

各サービス毎に提出いただく書類の関係様式等を、以下のとおり掲載します。

  1. 夜間対応型訪問介護
  2. （介護予防）認知症対応型通所介護
  3. （介護予防）小規模多機能型居宅介護
  4. （介護予防）認知症対応型共同生活介護
  5. 地域密着型特定施設入所者生活介護
  6. 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
  7. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  8. 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
  9. 地域密着型通所介護
  10. 居宅介護（予防）支援
  11. 訪問型サービス
  12. 通所型サービス

※（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入所者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護については、介護保険事業計画に基づき公募します。

また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）においても、毛呂山町では公募指定を採用しています。

従って、公募がない場合は指定申請は受付出来ません。

※付表のエクセルファイルに提出すべき書類のチェックリストシートがありますので、一緒に提出してください。

1．夜間対応型訪問介護

  1. 指定申請書
  2. 付表1_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:45.4KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-1勤務体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】(Excelファイル:150.7KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（オペレーター、訪問介護職員）
  6. オペレーターの経歴
  7. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  8. 設備等一覧表
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）

2． （介護予防）認知症対応型通所介護

  1. 指定申請書
  2. 付表2-1【認知症対応型通所介護（単独・併設）】(Excelファイル:49.5KB)
  3. 付表2-2【認知症対応型通所介護（共用）】(Excelファイル:49.9KB)
  4. 登記事項証明書
  5. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-2勤務体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】(Excelファイル:263.6KB)
  6. 資格証、研修修了証等の写し（管理者、看護師、生活相談員、機能訓練指導員）
  7. 管理者の経歴
  8. 生活相談員の経歴 備考：社会福祉士の登録証等の写しに代えること可能
  9. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  10. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  13. 誓約書
  14. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  15. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
3． （介護予防）小規模多機能型居宅介護
  1. 指定申請書
  2. 付表3【小規模多機能型居宅介護】(Excelファイル:59.6KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-3勤務体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】(Excelファイル:190.3KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（開設者、管理者、計画作成担当者、看護師）
  6. 開設者の経歴
  7. 管理者の経歴
  8. 計画作成担当者の経歴
  9. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  10. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
  14. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
  15. 誓約書
  16. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  17. 介護支援専門員一覧（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
  18. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
4． （介護予防）認知症対応型共同生活介護
  1. 指定申請書
  2. 付表4【認知症対応型共同生活】(Excelファイル:53.5KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-4勤務体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活】(Excelファイル:189.8KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（開設者、管理者、計画作成担当者、看護師）
  6. 開設者の経歴
  7. 管理者の経歴
  8. 計画作成担当者の経歴
  9. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  10. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
  14. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
  15. 誓約書
  16. 介護支援専門員一覧（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
  17. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  18. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
5． 地域密着型特定施設入居者生活介護
  1. 指定申請書
  2. 付表5【地域密着型特定施設】(Excelファイル:48.6KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-5勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設】(Excelファイル:167.1KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（生活相談員、看護師、機能訓練指導員、計画作成担当者）
  6. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  7. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  8. 運営規程
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  10. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
  11. 誓約書
  12. 介護支援専門員一覧（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
  13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  14. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
6． 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
  1. 指定申請書
  2. 付表6【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】(Excelファイル:57.2KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 特別養護老人ホームの認可証等の写し
  5. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定日の月を単位毎作成） 参考様式1-6勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】(Excelファイル:271KB)
  6. 資格証、研修修了証等の写し（医師、看護師、生活相談員、機能訓練指導員、介護支援専門員、栄養士又は管理栄養士）
  7. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  8. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  9. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
  10. 併設する施設の概要
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
  14. 誓約書
  15. 介護支援専門員一覧（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
  16. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  17. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
7． 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  1. 指定申請書
  2. 付表7【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excelファイル:44.2KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-7勤務体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excelファイル:160.2KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（オペレーター、看護師、訪問介護職員、計画作成責任者）
  6. オペレーターの経歴
  7. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  8. 設備等一覧表
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
8． 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
  1. 指定申請書
  2. 付表8【看護小規模多機能型居宅介護】(Excelファイル:61.5KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-8勤務体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能】(Excelファイル:190.8KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（開設者、管理者、介護支援専門員）
  6. 開設者の経歴
  7. 管理者の経歴
  8. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  9. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  10. 運営規程
  11. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  12. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
  13. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
  14. 誓約書
  15. 介護支援専門員一覧（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
  16. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  17. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
9． 地域密着型通所介護
  1. 指定申請書
  2. 付表9【地域密着型通所介護】(Excelファイル:43.6KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-9勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】(Excelファイル:264.5KB) 参考様式1-10勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型療養通所介護】(Excelファイル:250.9KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（生活相談員、看護師、機能訓練指導員）
  6. 生活相談員の経歴 備考：社会福祉士の登録証等の写しに代えること可能
  7. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  8. 設備等一覧表（※送迎車→自動車登録番号・車検証の有効期間を記入）
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
  14. 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書(Wordファイル:34.7KB)   指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書_記入方法(PDFファイル:334.1KB) 
  15. （町外事業所のみ）申請対象被保険者
  16. （町外事業所のみ）利用に関する理由書
10．居宅介護支援
  1. 指定申請書
  2. 付表10【居宅介護支援】(Excelファイル:44KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-11勤務体制及び勤務形態一覧表【居宅介護支援】(Excelファイル:90.6KB)
  5. 資格証、研修修了証等の写し（介護支援専門員）
  6. 管理者の主任介護支援専門員研修修了証の写し
  7. 事業所の平面図（必要な設備の写真（画像データ可）を添付。困難な場合は、要相談）
  8. 運営規程
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  10. 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 業務管理体制の整備に関する届出（厚生労働大臣又は都道府県知事に届出の法人を除く）
11．訪問型サービス
  1. 指定申請書
  2. 付表1【訪問型サービス】(Excelファイル:39.7KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成）参考様式1-1勤務体制及び勤務形態一覧表【訪問型サービス】(Excelファイル:94KB) 
  5. サービス提供責任者の経歴 備考：介護福祉士の登録証等の写しに代えること可能
  6. 資格証、研修修了証等の写し（サービス提供責任者、訪問介護職員）
  7. 事業所の平面図
  8. 設備等一覧表
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 訪問介護の指定通知書等の写し
12．通所型サービス
  1. 指定申請書
  2. 付表2【通所型サービス】(Excelファイル:42.5KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （指定日の月を単位毎作成） 参考様式1-2勤務体制及び勤務形態一覧表【通所型サービス】(Excelファイル:263.8KB)
  5. 生活相談員の経歴 備考：社会福祉士の登録証等の写しに代えること可能
  6. 資格証、研修修了証等の写し（生活相談員、看護師、機能訓練指導員）
  7. 事業所の平面図
  8. 設備等一覧表
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  11. 誓約書
  12. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  13. 通所介護の指定通知書等の写し

4．提出先

 

提出先・問い合わせ先一覧
提出方法 持参、郵送、メール
提出・問合せ先 高齢者支援課 介護保険係
  • 電話番号 049-295-2112（内線121）
  • ファクス 049-276-1013
  • メール
備考 メールで提出する場合も、事前相談・事前説明等で来庁する必要があります。

提出・問合せ先メールアドレス

5．メールによる届出について

 メールで変更の届出を行う場合は次の点に注意してください。

  • 押印欄のある書類は、押印後にスキャナー等で読み込みPDFファイルを作成してください。
  • メールで届出を行った場合、事業所の控えはありません。

6．その他

  • 毛呂山町外の地域密着型サービス事業所の指定には、事業所所在地区町村の同意が必要です。同意が得られない場合、指定は行われません。
  • 事前相談や事前説明等していない場合、新規申請手続きをする前に必ずご連絡ください。

※下記の居宅サービスの提供を開始するには、老人福祉法に基づき、埼玉県にあらかじめ「老人居宅生活支援事業開始届」若しくは「老人デイサービスセンター等設置届」の提出が必要となります。

老人居宅生活支援事業・老人福祉施設（老人デイサービスセンター等）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
（介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
指定地域密着型サービスに該当する複合型サービスのうち看護小規模多機能型居宅介護サービスの小規模多機能型居宅介護事業に係るもの

届出等の詳細は、埼玉県ホームページをご覧ください。

 

関連情報

各種手続きについて

事業所の変更届について

事業所の廃止・休止・再開について

事業所の指定辞退について

事業所の指定更新について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

この記事に関するお問い合わせ先

高齢者支援課

〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地

電話番号：049-295-2112

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