事業所の変更届について

更新日:2024年03月08日

0.目次

  1. 提出期限
  2. 提出書類
  3. 提出先・問い合わせ先
  4. メールによる届出について

1.提出期限

 変更届は、変更後、10日以内に提出してください。

なお、介護報酬の加算等の変更については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」のページをご確認ください。 

2.提出書類

提出部数

  • 2部(正・副各1部)

1部は事業所控えとして返却します。

事業所控えが不要であれば正本のみを提出してください。

1. 変更届出書

・地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援【別紙様式第2号(4)_変更届出書】

・総合事業【別紙様式第3号(1)_変更届出書】

2. 付表【必要に応じて】(サービス種類毎に様式有)

3. 変更する項目の必要添付書類

様式のダウンロード

地域密着型サービス及び居宅介護支援

夜間対応型訪問介護
  1. 付表第2号(2)【夜間対応型訪問介護】(Excelファイル:52.5KB)
  2. 標準様式1-1勤務体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】(Excelファイル:175.4KB)
 (介護予防)認知症対応型通所介護
  1. 付表第2号(4)【認知症対応型通所介護(単独・併設)】(Excelファイル:75.8KB)
  2. 付表第2号(5)【認知症対応型通所介護(共用)】(Excelファイル:79.5KB)
  3. 標準様式1-2勤務体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】(Excelファイル:263.6KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護
  1. 付表第2号(6)【小規模多機能型居宅介護】(Excelファイル:71.8KB)
  2. 標準様式1-3勤務体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】(Excelファイル:190.3KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護
  1. 付表第2号(7)【認知症対応型共同生活介護】(Excelファイル:62.6KB)
  2. 標準様式1-4勤務体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活】(Excelファイル:189.8KB)
 地域密着型特定施設入居者生活介護
  1. 付表第2号(8)【地域密着型特定施設】(Excelファイル:54.8KB)
  2. 標準様式1-5勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設】(Excelファイル:167.1KB)
 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
  1. 付表第2号(9)【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】(Excelファイル:68.7KB)
  2. 標準様式1-6勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】(Excelファイル:271KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  1. 付表第2号(1)【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excelファイル:52.7KB)
  2. 標準様式1-7勤務体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(Excelファイル:160.2KB)
 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
  1. 付表第2号(10)【看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)】(Excelファイル:73.9KB)
  2. 標準様式1-8勤務体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)】(Excelファイル:190.8KB)
 地域密着型通所介護
  1. 付表第2号(3)【地域密着型(療養)通所介護】(Excelファイル:71.9KB)
  2. 標準様式1-9勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】(Excelファイル:264.5KB)  標準様式1-10勤務体制及び勤務形態一覧表【地域密着型療養通所介護】(Excelファイル:250.9KB)
  3. 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書(Wordファイル:34.7KB)   指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書_記入方法(PDFファイル:334.1KB)                                                                     
居宅介護支援
  1. 付表第2号(11)【居宅介護支援】(Excelファイル:47.1KB)
  2. 標準様式1-11勤務体制及び勤務形態一覧表【居宅介護支援】(Excelファイル:90.6KB)
介護予防支援
  1. 付表第2号(12)【介護予防支援】(Excelファイル:46.3KB)
  2. 標準様式1-11勤務体制及び勤務形態一覧表【居宅介護】(Excelファイル:102.7KB)
地域密着型サービス及び居宅介護支援の共通様式
  1. 業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(Wordファイル:24.5KB)
  2. 参考-「勤務表」必要項目一覧(地域密着型サービス・居宅介護支援)(PDFファイル:299.9KB)
  3. 参考様式2-2 開設者の経歴書(Excelファイル:21.5KB)
  4. 参考様式2-3 管理者経歴書(Excelファイル:20KB)
  5. 参考様式2-4 生活相談員経歴書(Excelファイル:15.6KB)
  6. 参考様式2-5 計画作成担当者経歴書(Excelファイル:19.5KB)
  7. 参考様式2-6オペレーター経歴書(Excelファイル:18.1KB)
  8. 標準様式3 平面図(Excelファイル:11KB)
  9. 標準様式4 設備等一覧表(Excelファイル:12.2KB)
  10. 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)
  11. 参考様式6 誓約書(Excelファイル:20KB)
  12. 参考様式7介護支援専門員一覧(Excelファイル:12KB)
  13. (町外事業所のみ)参考様式8 申請対象被保険者(Wordファイル:25.8KB)
  14. (町外事業所のみ)参考様式9 利用に関する理由書(Wordファイル:33.2KB)

 

総合事業

3.提出先・問い合わせ先

提出先・問い合わせ先一覧
提出方法 持参、郵送、メール
提出・問合せ先 高齢者支援課 介護保険係
  • 電話番号 049-295-2112(内線121)
  • ファクス 049-276-1013
  • メール
備考  

4.メールによる届出について

 メールで変更の届出を行う場合は次の点に注意してください。

  • 押印欄のある書類は、押印後にスキャナー等で読み込みPDFファイルを作成してください。
  • メールで届出を行った場合、事業所の控えはありません。

関連情報

この記事に関するお問い合わせ先

高齢者支援課

〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地

電話番号:049-295-2112

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