介護（介護予防）サービス費等の償還払いの手続きについて
償還払いについて
介護保険料滞納等による「支払方法の変更」の給付制限を受けた被保険者が介護サービス（福祉用具購入費・住宅改修費を除く）を利用したときに、費用の全額（10割）を一旦サービス提供事業者に支払い、その後、負担割合に応じた利用者負担額を除いた額（介護給付費）の払い戻しを保険者へ申請する制度です。（支給限度額を超えた場合、超えた額は保険給付の対象になりません。）
ただし、納期限から1年6ヶ月を過ぎた介護保険料の滞納がある場合、償還払いの申請により支給される予定となっている保険給付を滞納保険料が支払われるまで差し止めます。
申請に必要なもの
| 1 | 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費支給申請書（償還払い用） |
・申請受付期限は、領収書に記載された領収日の翌日から2年以内です。 ・口座名義人は、原則当該被保険者本人を指定してください。 |
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|---|---|---|---|---|
| 2 |
※居宅介護支援事業所の場合 居宅介護支援提供証明書 |
・居宅介護支援事業所より交付されます。併せて給付管理票も添付してください。
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| 3 |
※サービス提供事業所の場合 サービス提供証明書 |
・サービス事業所より交付されます。 | ||
| 4 | 領収証 | ・サービス費用の10割の額のもので、原本が必要となります。 | ||
| 5 | 介護保険被保険者証 | ・確認後返却いたします。 | ||
| 6 | 振込先口座の通帳等（銀行名・支店名・口座番号・口座名義人が分かる書類） | ・確認後返却いたします。 | ||
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 184.3KB)
償還払い対象者に交付するサービス提供証明書
サービス提供証明書について
事業所・施設は、上記のような償還払いの対象となっている被保険者に対して、提供したサービスの内容や費用の額等を記載したサービス提供証明書を交付することになっています。
サービス提供証明書の様式は法令等で定められていませんので、各事業所・施設の任意様式を使用してください。任意様式がない場合は、以下の参考様式を使用していただいても差し支えありません。
サービス提供証明書の参考様式
※サービス提供月ごとにサービス提供証明書を1枚作成してください。
| 介護給付 | 予防給付 | |
|---|---|---|
| 居宅サービス関係 | 居宅サービス・地域密着型サービス(PDFファイル:282.8KB) | 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス(PDFファイル:111.6KB) |
| 居宅介護支援・介護予防支援 | 居宅介護支援(PDFファイル:192KB) | 介護予防支援(PDFファイル:89.2KB) |
| 短期入所生活介護 | 短期入所生活介護(PDFファイル:227.7KB) | 介護予防短期入所生活介護(PDFファイル:124.2KB) |
| 特定施設入所者生活介護（短期利用） | (地域密着型）特定施設入所者生活介護（短期利用）(PDFファイル:188KB) | 介護予防特定施設入居者生活介護(PDFファイル:107.2KB) |
| 特定施設入所者生活介護（短期利用以外） | (地域密着型）特定施設入所者生活介護(PDFファイル:204.5KB) | |
| 介護福祉施設サービス | (地域密着型）介護老人福祉施設入所者生活介護(PDFファイル:237.7KB) | |
| 介護保健施設サービス | 介護保健施設サービス(PDFファイル:245.7KB) | |
| 介護医療院サービス | 介護医療院サービス(PDFファイル:241.9KB) | |
| 介護療養施設サービス | 介護療養施設サービス(PDFファイル:260.2KB) | |
| 介護老人保健施設における短期入所療養介護 | 介護保健施設における短期入所療養介護(PDFファイル:231.5KB) | 介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護(PDFファイル:149.2KB) |
| 介護医療院における短期入所療養介護 | 介護医療院における短期入所療養介護(PDFファイル:236.1KB) | 介護医療院における介護予防短期入所療養介護(PDFファイル:149.4KB) |
| 病院・診療所における短期入所療養介護 | 病院・診療所における短期入所療養介護(PDFファイル:242.7KB) | 病院・診療所における介護予防短期入所療養介護(PDFファイル:139.2KB) |
| 認知症対応型共同生活介護（短期利用） | 認知症対応型共同生活介護（短期利用）(PDFファイル:186.7KB) | 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)(PDFファイル:89.3KB) |
| 認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | 認知症対応型共同生活介護(PDFファイル:196.2KB) | 介護予防認知症対応型共同生活介護(PDFファイル:95.8KB) |
関連情報
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更新日：2023年06月14日