重度心身障害者医療費請求書記入例(精神障害者保健福祉手帳2級用（後期高齢者医療制度加入者を除く))
日付：窓口へお持ちになる日
申請者：窓口へお持ちになる方
自立支援医療受給者番号：自立支援医療費受給者番号
受給者欄：重度心障害者医療費を受給する方
受給者証記号番号：受給者証の「受給者証番号」（01から始まる番号）
加入医療保険欄：受給者が加入している医療保険の情報
世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名欄：
- 国民健康保険の方：世帯主名
- 社会保険の方：保険加入者名
記号番号：記号と番号を続けて記入
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課
〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地
電話番号：049-295-2112
ファクス番号：049-295-2126
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更新日：2025年10月30日