予防接種の予診票交付申請および再交付申請について

 毛呂山町では、定期の予防接種については対象期間となるお子さんに対して、公費負担で接種するための予診票を送付しています。（定期予防接種の予診票送付時期は下記ファイルリンクをご覧ください）
 しかし、次の内容に当てはまる人は、毛呂山町保健センターにて予診票交付もしくは再交付の申請手続きが必要です。

• 任意予防接種（おたふく、B型肝炎、季節性（子ども）インフルエンザ、大人の風しんもしくは麻しん風しん混合ワクチン予防接種費用の一部助成）を受けたい
• 定期予防接種予診票の送付時期以降に毛呂山町に転入したため、予診票がない など

予診票を紛失してしまった など

被接種者の母子手帳を必ず持参し、毛呂山町保健センターの窓口までお越しください。
仕事等の理由で平日保健センターに来ることができない場合は、任意予防接種に限り、郵送による申請も受け付けています。
 (注意)郵送による申請を希望する場合は、必ずはじめに保健センターまでご連絡ください。（月曜日～金曜日8時30分～17時15分）

任意予防接種（おたふく、B型肝炎、季節性（子ども）インフルエンザ、大人の風しんもしくは麻しん風しん混合ワクチン）を希望する、毛呂山町に住民登録のある方（対象者が未成年の場合はその保護者）

必ず保健センターまでご連絡ください。事前の連絡が無く郵送による申請をした場合、受理されない可能性がありますのでご注意ください。

下記1～4を切手を貼った封筒に入れて、下記申請先に郵送してください。

 下記の予診票交付申請書を印刷し、必要事項を記入してください。

おたふく、B型肝炎、風しん・麻しん風しん混合、季節性インフルエンザ：毛呂山町法定外予防接種費用助成予診票請求書

(注意)印刷できない場合は、ご自宅にある便箋等に申請書の内容を手書きで記載してください。
必須記載内容は、

• タイトル：予防接種費用助成予診票請求書
• 申請者氏名
• 被接種者氏名、生年月日、住所、（被接種者が未成年の場合、保護者氏名）
• 希望するワクチン名と枚数（例：おたふく1枚）
• 接種を予定している医療機関名
• 日中連絡の取れる電話番号

です。

 被接種者の接種履歴等確認資料として、母子手帳の氏名・生年月日・全ての予防接種の接種歴が確認できるページをそれぞれコピーして同封してください。
 (注意)接種の間違いを防ぎ、安全に受けていただくため、接種履歴を確認させていただきます。紛失等により提出が難しい場合は、同封しなくても申請をすることはできます。

 申請者の住所・氏名・郵便番号を記入し、切手を貼った状態の返信用封筒を同封してください。
 (注意)切手の額が足りない場合、不足分を受取人払いで送付させていただきます。

 大人の風しんもしくは麻しん風しん混合ワクチン予防接種を希望される方のうち、「妊娠を希望している女性の配偶者（事実婚を含む）」のみ、必要です。詳しくは下記リンク（大人の風しんワクチン・麻しん風しん混合ワクチン予防接種）をご確認ください。

〒350-0436
埼玉県入間郡毛呂山町大字川角305番地1
毛呂山町保健センター 予防係
電話番号：049-294-5511

• 申請内容について問い合わせることがありますので、日中につながりやすい電話番号を必ず記入してください。
• 郵送による予診票申請は1週間から2週間ほど時間を頂くため、医療機関への予約などがある場合は日数に余裕を持って請求してください。
• 送っていただいた書類に不備があった場合、保健センターから連絡をすることがあります。連絡がつかない場合、返信用封筒に送っていただいた書類を同封し、返送いたします。
   (注意)返信用封筒が同封されていなかった場合は返送が出来なくなりますのでご注意ください。

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワソフトのダウンロードをご覧ください。（別ウィンドウで開きます。）