重度心身障害者医療費請求書ダウンロード

更新日:2023年02月15日

重度心身障害者医療費支給制度とは

重度心身障害者医療費受給者証

心身に重度の障害のある方が病院などを受診した場合に、保険診療にかかる医療費の自己負担額を補助します。

  •  資格の取得方法は下記リンクをご覧ください。
  •  重度心身障害者医療費支給制度の受給者には、右の受給者証が交付されます。(実物は90ミリメートル×128ミリメートルです)

請求書ダウンロード

  •  【記入方法】をお確かめになってからご記入ください。
  •  用紙は福祉課窓口に用意してあります。

(1)国民健康保険・社会保険の方

記入方法

重度心身障害者医療費請求書記入例(国民健康保険・社会保険用)
  • 記入が必要な部分には、文字を入力できます。
     (保存はできません)
  • 用紙は福祉課窓口に用意しています。
     お手持ちのA4サイズの紙にプリントしていただいても結構です。

(←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示します。)

(2)後期高齢者医療制度の方

記入方法

重度心身障害者医療費請求書記入例(後期高齢者医療制度用)
  • 記入が必要な部分には、文字を入力できます。
     (保存はできません)
  • 用紙は福祉課窓口に用意しています。
     かならず緑色の専用用紙をお使いください。

(←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示 します。)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉課

〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地

電話番号:049-295-2112
ファクス番号:049-295-2126

お問い合わせはこちら

みなさまのご意見をお聞かせください
このページの内容は分かりやすかったですか
このページは見つけやすかったですか