重度心身障害者医療費請求書ダウンロード
重度心身障害者医療費支給制度とは
心身に重度の障害のある方が病院などを受診した場合に、保険診療にかかる医療費の自己負担額を補助します。
- 資格の取得方法は下記リンクをご覧ください。
- 重度心身障害者医療費支給制度の受給者には、右の受給者証が交付されます。（実物は90ミリメートル×128ミリメートルです）
請求書ダウンロード
- 【記入方法】をお確かめになってからご記入ください。
- 用紙は福祉課窓口に用意してあります。
(1)国民健康保険・社会保険の方
記入方法
重度心身障害者医療費請求書(国民健康保険・社会保険用)ダウンロード (Wordファイル: 42.5KB)
- 記入が必要な部分には、文字を入力できます。
（保存はできません） - 用紙は福祉課窓口に用意しています。
お手持ちのA4サイズの紙にプリントしていただいても結構です。
（←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示します。）
(2)後期高齢者医療制度の方
記入方法
重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度用)ダウンロード (Wordファイル: 36.0KB)
- 記入が必要な部分には、文字を入力できます。
（保存はできません） - 用紙は福祉課窓口に用意しています。
かならず緑色の専用用紙をお使いください。
（←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示 します。）
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課
〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地
電話番号：049-295-2112
ファクス番号：049-295-2126
お問い合わせはこちら
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更新日：2023年02月15日