重度心身障害者医療費請求書記入例(後期高齢者医療制度用)

日付：窓口へお持ちになる日

申請者：窓口へお持ちになる方

受給者：重度心身障害者医療費を受給する方

受給者番号：受給者証の01から始まる番号

毛呂山町重度心身障害者医療費受給者証

この記事に関するお問い合わせ先

福祉課

〒350-0493
埼玉県入間郡毛呂山町中央2丁目1番地

電話番号：049-295-2112
ファクス番号：049-295-2126

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