○毛呂山町介護保険サービス事業者等監査要綱
平成30年9月4日
訓令第7号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う監査について必要な事項を定めるものとする。
(1) サービス事業者等 法第8条第25項に規定する介護保険施設の開設者、法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者、法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第53条第1項に規定する指定介護予防サービス事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者又は介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律(平成23年法律第72号)第4条の規定による改正後の健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧法」という。)第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設の開設者をいう。
(2) 介護給付等 法第18条第1号に規定する介護給付又は同条第2号に規定する予防給付をいう。
(3) 監査 法第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項若しくは第115条の33第1項又は旧法第112条第1項の規定により、サービス事業者等に対して報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくはサービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うこと(以下「報告を命じること等」という。)をいう。
(監査方針)
第3条 監査の方針は、サービス事業者等の介護給付等の対象サービスについて、法令違反が認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査対象)
第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等に係る事実関係を把握する必要があると認めるサービス事業者等に対して実施する。
(1) 都道府県、他の市町村、国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター、利用者等からの情報
(2) 実地指導において確認した情報
(監査の方法)
第5条 監査の方法は、サービス事業者等に対して、報告を命じること等により行うものとする。
2 監査を実施するときは、監査の当日までに、監査の日時、場所、出席者、監査担当者、監査内容、準備すべき書類等をサービス事業者等に対して文書により通知するものとする。ただし、実地指導を中止し、直ちに、監査を実施する場合は、この限りでない。
3 都道府県知事、他の市町村長又は広域連合長(以下「都道府県知事等」という。)が指定し、又は許可するサービス事業者等について監査を行う場合は、その旨を事前に都道府県知事等に情報提供するものとし、監査の結果、法令違反と認めるとき、又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当と認めるときは、文書により都道府県知事等に通知する。ただし、都道府県知事等と同時に監査を行っている場合は、この限りでない。
(監査後の措置)
第6条 監査後の措置は、次に掲げるとおりとする。ただし、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められる事項については、実地指導に準じて、改善指摘の通知を行うものとする。
(1) 行政上の措置は、次に掲げるとおりとする。
ア 行政上の措置は、法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28若しくは第115条の34の規定に基づく勧告若しくは措置命令又は法第78条の10、第84条、第115条の19若しくは第115条の29の規定に基づく指定の全部若しくは一部の効力停止若しくは指定の取消し(以下「勧告等」という。)とする。
イ 勧告等を行った場合は、当該勧告を受けたサービス事業者等の事業活動区域に所在する保険者等に情報の提供を行うとともに、措置命令、指定の全部若しくは一部の効力の停止又は指定の取消し(以下「指定の取消し等」という。)を行った場合にあっては、併せてその旨を公示するものとする。
ウ 指定の取消し等を行うに当たっては、毛呂山町行政手続条例(平成10年毛呂山町条例第4号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
(2) 経済上の措置は、次に掲げるとおりとする。
ア 勧告に至らない場合は、実地指導に準じて、介護報酬に係る過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を行うものとする。
イ 勧告等を行った場合は、法第22条第3項の規定に基づき返還させるべき額(以下「返還金」という。)の徴収を行うものとする。
ウ 指定の取消し等を行った場合にあっては、返還金の徴収に併せて当該返還金に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。
エ 過誤調整又は返還金の発生に伴い、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、要介護者等に返還するようサービス事業者等に対して指導するものとする。
(関係機関との連携等)
第7条 監査の実施について必要と認めるときは、都道府県、他の市町村、国保連その他の関係機関と連携を図るとともに、その実施状況、実施結果その他の必要な情報を提供するものとする。
(その他)
第8条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この訓令は、公布の日から施行する。