別記様式第78号の2
固定資産税高齢者等居住改修住宅に係る減額申告書	
年　　月　　日
毛呂山町長あて
住（居）所
申告者　　　氏名
個人番号又は法人番号

	

	

	

	

町税条例附則第10条の3第9項の規定により下記のとおり申告します。	
納税義務者	住所		
	氏名又は名称		
所在地	毛呂山町	
家屋番号		種類		
床面積	　　　　　　　　　㎡	人の居住用の床面積	　　　　　　　　　㎡	
建築年月日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
令附則第12条第28項該当者	住所		
	氏名又は名称		
当該者の別	1号	2号	3号	
改修が完了した年月日	年　　月　　日	
改修に要した費用	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等、居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費	　　　　　　　　　　　円	
改修工事が完了してから3月以内に申告書を提出できなかった理由