様式第4号(第6条関係)

毛呂山町自主防災組織防災士資格取得補助金交付申請書

年　　月　　日　

　毛呂山町長　あて

自主防災組織名　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　―　　　―　　　)　

　次のとおり　　　年度毛呂山町自主防災組織防災士資格取得補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　研修講座の受講を証する書類
　(2)　振込口座の通帳の写し
　
3　振込口座
振込口座	
金融機関名
(郵便局は除く。)	銀行　　　　　　　　　　　　　
金庫　　　　　　　　　　支店　
農協　　　　　　　　　　　　　	
預金種別	　	
口座番号	　	
ふりがな	　	
預金名義人	　	
※預金名義人の欄は，通帳に記載してあるとおり正確に記入して下さい。