様式第1号(第4条関係)

毛呂山町障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

毛呂山町障害者自動車運転免許取得費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円
　（内訳）
補助対象経費の支出予定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①	①と基準額１８万円とを
比較し少ない方の額　②	補助金交付申請額
②×2／3（千円未満切り捨て）	
円	円	円	

２　添付書類
　(1)　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し
　(2)　障害者自動車運転免許取得実施計画書(別紙のとおり)

別紙
障害者運転免許取得実施計画書
補助対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
住所	　毛呂山町	
障害名	　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　　　　　号	等級	級　　　　種	
療育手帳番号	第　　　　　　　　　号	総合判定	A・A・B・C
種	
精神障害者保健福祉手帳番号	第　　　　　　　　　号	等級	級　　　	
職業	　	所持する運転免許の種類	　	
　運転免許試験場の障害者受験相談所利用状況の有無
　　　有　　　運転に適と判断された条件
　　　無	
　運転免許を取得した場合の利用目的	
教習所名及び所在地	　	教習開始予定日	年　　月　　日　	
補助対象経費の支出予定額	　	補助予定額