様式第1号(第5条関係)

毛呂山町障害者自動車改造費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　毛呂山町障害者自動車改造費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　添付書類
　(1) 自動車改造実施計画書(別紙のとおり)
　(2) 自動車改造経費見積書
　(3) 運転免許証の写し
　(4) 自動車検査証の写し（購入と同時に改造する場合を除く。）

同意書
　補助金の交付決定に当たり必要があるときは、私及び私の世帯構成員の市町村民税の課税状況、収入状況等について、関係課又はその他官公署等に調査・確認されることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　補助対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
別紙
自動車改造実施計画書
補助対象者氏　　　名		生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
住　　　所		
障害の状況等	身障手帳	記号・番号	交付年月日	障害名	
				上肢・下肢・体幹　１級・２級	
	補装具	使用補装具名	装用状況	
				
就労状況	職業		就業中
就業予定	
	予定
勤務先		
改造目的		
改造の内容	改造車	車種	取得(予定)年月日	改造経費(予定)額	
				円	
	改造箇所		
運転免許番号及び種類	番号		取得年月日	
	種類		年　 月 　日	
その他