様式第3号(第7条関係)

毛呂山町障害者自動車改造費補助金実績報告書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金の交付決定を受けた毛呂山町障害者自動車改造費補助金について、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　円

２　実績報告額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　(1)　自動車改造実施報告書(別紙のとおり)
　(2)　自動車改造費の支払を証明する書類(領収証等)（割賦契約等で支払が完
了していない場合は、支払に係る契約書及び初回支払分の領収証）
　(3)　自動車検査証の写し（購入と同時に改造した場合）

別紙

自動車改造実施報告書

１　改造自動車
　(1)　車種及び排気量　　　　　　　　　　CC
　(2)　取得年月日　　　　　　年　　　月　　　日

２　改造箇所
　(1)
　(2)

３　改造箇所別経費明細
　(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　改造業者
　(1)　所在地
　(2)　名　称