様式第3号(第8条関係)

毛呂山町障害者移動支援事業利用登録申請書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり毛呂山町障害者移動支援事業の利用登録を受けたいので申請します。
　なお、自己負担上限額の決定に際し必要のあるときは、対象者及び世帯員の住民税等を職員が課税台帳により確認することに同意します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏名	　
			
	住所	電話番号　　　　(　　　　)　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	
更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無	有　・　無
　(判定機関名　　　　　　　　　　　　)
　(判定年月日　　　　　年　　月　　日)	

他のサービス利用の
状況	障害福祉サービス	障害支援区分	有・無	区分
123456	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)　・
要介護12345	
		利用中のサービスの種類と内容等	
本人の状況等	疾病名		
	日常生活の状況	（障害状況、介護に当たっての注意事項等）	

別紙

毛呂山町長　あて
年　　月　　日

地方税関係情報の取得に関する同意書

　以下〈同意者欄〉に署名のある者は、毛呂山町が
□日常生活用具	毛呂山町重度心身障害児（者）日常生活用具給付等実施要綱第８条	
□移動支援事業	毛呂山町障害者移動支援事業実施要綱第１３条	
□日中一時支援事業	毛呂山町日中一時支援事業実施要綱第１０条	
に基づく事務手続をするために限り、必要な地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意する事を申し添えます。

〈同意者欄〉　　(※)について：申請日時点で、いつ時点の居住地を書いていただくかが異なります。
申請者	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	毛呂山町	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
注１　同意者本人が自ら署名を行ってください。
　２　代理人が署名する場合、同意者本人から委任状を取得してください。