様式第２号（第４条関係）

毛呂山町障害者移動支援事業実績明細票

　	　	年	　	月分	　	
登録
利用者	登録番号	　	利用者	　	請求事業者	登録番号	　	
	補助金請求額	円				
１　実績記録票
日付	開始時間	終了時間	利用時間①	派遣人数
②	合計額
①×②×1,000円
Ａ	利用者負担額（円）
Ｂ	補助金請求額（円）
Ａ－Ｂ	利用者署名又は押印	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
　	　	　	　			　		　	
合計