様式第1号(第4条関係)

毛呂山町障害者移動支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて
所在地　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　毛呂山町障害者移動支援事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　　　1　申請額	申請金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	　	

　　　2　内訳	 	　	年	　	月分	　	

　　　3　添付書類　毛呂山町障害者移動支援事業実績明細票(様式第2号)