様式第4号(第6条関係)

毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業利用者登録申請書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　　　　　　　　

毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業を利用したいので、下記のとおり申請します。

記
利用対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	電話	　	
	障害程度	□身体障害者手帳　　　　　級
□療育手帳　　　　　A・A・B・C
□精神障害者保健福祉手帳　　　級
□その他(　　　　　　　　　)	
保護者等	住所	　	
	氏名	　	
	続柄	　	電話	　	
備考