様式第1号(第5条関係)

毛呂山町重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請書

年　　月　　日

　　毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　毛呂山町重度身体障害者居宅改善整備費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　円
　　（内訳）
補助対象経費の支出予定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①		①と基準額３６万円とを
比較し少ない方の額　②　	補助金交付申請額
②×2/3(千円未満切捨て)	
円	円	円	

　２　添付書類
　　(1)　身体障害者手帳の写し
　　(2)　重度身体障害者居宅改善整備費補助金事業計画書（別紙のとおり）
　　(3)　工事見積書及び見取図

同　意　書
　補助金の交付決定に当たり必要があるときは、私及び私の世帯構成員の住民基本台帳及び税情報等について、関係課又はその他官公署等に調査・確認されることに同意します。
　　　　　　　　　　　　補助対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

別紙
重度身体障害者居宅改善整備費補助金事業計画書
補助対象者
氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
居宅改造
部分	　	
改造工事
施行者	　住所又は所在地
　氏名又は名称
　代表者氏名
　電話番号　　　　(　　)	
工事期間
経費の実支出（予定）額	　着工　　年　　月　　日・完工　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　円	
居宅改造の効果