様式第3号(第7条関係)

毛呂山町重度身体障害者居宅改善整備費補助金実績報告書

年　　月　　日

毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた毛呂山町重度身体障害者居宅改善整備費補助金について、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　円

２　実績報告額　　　　　　　　　　　　　　円
　（内訳）
補助対象経費の支出済額
　　　　　　　　　　①	①と基準額３６万円とを
比較し少ない方の額　②	実績報告額
②×2／3（千円未満切り捨て）	
円	円	円	

３　補助事業の実施期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

４　添付書類
居宅改善整備費の支払を証明する書類(領収証等)
改造部分の工事前及び工事完了後の写真