様式第３号（第７条関係）

毛呂山町日中一時支援事業利用者登録申請書

年　　月　　日
　毛呂山町長　あて

住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり日中一時支援事業の利用者登録を受けたいので申請します。
　なお、自己負担上限月額の決定に際し必要のあるときは、対象者及び世帯員の住民税等を職員が課税台帳により確認することに同意します。
利用対象者	氏　　名		
	住　　所
電話番号	
電話番号	
	生年月日	　　　年　　月　　日生	
保護者	氏　　名	（利用対象者との続柄　　　　　　）	
	住　　所
電話番号	
電話番号	
	緊急連絡先
（勤務先等）	
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
手帳取得状況	身体障害者手帳	有（　　　第　　　号　　級　　種）・　無	
	療育手帳	有（　　　第　　　号　　級　　種）・　無	
	精神障害者保健福祉手帳	有（　　　第　　　号　　　　　級）・　無	
	更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無	有　・　無
(判定機関名　　　　　　　　　　　　　　)
(判定年月日　　　　　　　年　　月　　日)	
他のサービスの利用状況	障害福祉
サービス	障害支援
区分	有・無	区分
１２３４５６	有効
期間		
		利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護保険
サービス	要介護
認定	有・無	要介護度	要支援
要介護　１２３４５	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
申請する
支援の内容		
別紙

毛呂山町長　あて
年　　月　　日

地方税関係情報の取得に関する同意書

　以下〈同意者欄〉に署名のある者は、毛呂山町が
□日常生活用具	毛呂山町重度心身障害児（者）日常生活用具給付等実施要綱第８条	
□移動支援事業	毛呂山町障害者移動支援事業実施要綱第１３条	
□日中一時支援事業	毛呂山町日中一時支援事業実施要綱第１０条	
に基づく事務手続をするために限り、必要な地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意する事を申し添えます。

〈同意者欄〉　　(※)について：申請日時点で、いつ時点の居住地を書いていただくかが異なります。
申請者	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	毛呂山町	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
申請者との続柄	ふりがな		個人番号		
	氏名		住所	□申請者と同じ
	
	生年
月日	年　　月　　日生	(※)　　年１月１日時点の居住地	□申請者と同じ
　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　町村	
注１　同意者本人が自ら署名を行ってください。
　２　代理人が署名する場合、同意者本人から委任状を取得してください。