様式第1号(第5条関係)

毛呂山町日中一時支援事業事業者登録申請書

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　
申請者　事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、毛呂山町日中一時支援事業の事業者登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

施設(事務所)の概要	施設(事務所)の名称	　	
	代表者の職・氏名	　職名　　　　　　　　　　氏名	
	サービスの実施場所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
	実施場所の形態	単独設置
併設
　　他の事業等	
	職員の配置状況	職員数　　　　　　　　人(常勤　　　　人・非常勤　　　　人)
職種(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	備考	　	
(添付書類)
　1　指定障害福祉サービス事業者の指定通知の写し
　2　職員の有する資格等の記載のある職員名簿
　3　傷害保険加入証書の写し
　4　事業所の平面図
　5　その他参考となる書類