様式第9号(第14条関係)

毛呂山町日中一時支援事業者登録変更・中止・廃止届

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　毛呂山町日中一時支援事業の事業者登録に係る変更・中止・廃止を次のとおり届け出ます。

登録番号	第　　　　　　　号	
登録事業者名	　	
　廃止の理由
　変更・中止・	　	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
備考