様式第7号(第10条関係)

毛呂山町障害者移動支援事業団体登録変更・中止届

年　　月　　日

　毛呂山町長　あて
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　毛呂山町障害者移動支援事業の団体登録に係る変更・中止を次のとおり届け出ます。

変更・中止の理由	　	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	

備考	
(添付書類)
　　従業者が新たに追加となった場合は、当該従業者の名簿及びその有する資格証等の写しを添付してください。