様式第4号(第6条関係)

毛呂山町補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日　

　毛呂山町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、事業の廃止・休止・再開をしたいので、毛呂山町補装具費の支給に係る補装具業者の登録等に関する要綱第6条に基づき届け出ます。

記

　理由