様式第３号（第７条関係）

福祉タクシー利用券交付事項変更（喪失）届

年　　月　　日

毛呂山町長　　　　　　あて

住所
申請者氏名
電話

毛呂山町福祉タクシー利用券交付事項に異動がありましたので、下記の
とおり届け出ます。

記

異動事項	異動前	異動後	
住　　　所			
氏　　　名			
障害程度			
変更年月日	年　　　月　　　日変更	
喪　　　失	１転　出（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２死　亡	
	３その他	
喪失年月日	年　　　月　　　日