様式第２号（第４条関係）

福祉タクシー利用券交付申請書

年　　月　　日

毛呂山町長　　　　　あて

住所
申請者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

毛呂山町福祉タクシー利用のため、下記のとおり利用券交付申請
します。

記

障
害
者	氏　　名		申請者との続柄		
	住　　所		
	生年月日	　　  年　　　月　　　日	
身体障害者手帳番号	第　　　　　号	程度	　　　級	
療育手帳番号	埼玉県第　　　　　号	程度		

登録番号	第　　　　　号	決定日	年　　月　　日	

備

考