様式第1号(第3条関係)

毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業登録団体申請書

年　　月　　日　

　毛呂山町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業実施に関する規則第3条の規定により、下記のとおり申請します。

記
団体の概要	団体の名称	　	
	団体の種類	□社会福祉法人等の非営利法人又は障害者の福祉に関する特定非営利活動法人
□障害者の福祉を目的とする非営利団体	
	発足年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	サービスの提供場所の所在地	　	
	提供場所の形態	　	
	職員の配置状況	　	
	サービスの内容	□一時預かり　　　□派遣による介護サービス
□送迎サービス　　□外出援助サービス
□その他(　　　　　　　　)	
	会員数	　	
	確約事項	登録利用者に係る傷害保険に加入します。	
　※　添付書類　
職員名簿（資格等の記載されているもの）
傷害保険加入証書の写し
障害児(者)民間団体生活サポート事業実施要領
その他参考になる書類