様式第2号(第3条関係)
　	毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業登録利用者実績報告書	　	
　　毛呂山町長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
年月日	利用者氏名	利用時間	サービス内容	時間数	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
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・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
・　　・	　	～	1.2.3.4.5	　	
　＊(サービス内容)
　　1　一時預かり　　2　派遣による介護サービス　　3　送迎サービス
　　4　外出援助サービス　　5　その他