様式第1号(第4条関係)
毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業利用料補助金請求書
年　　月　　日
　　毛呂山町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　毛呂山町障害児(者)民間団体生活サポート事業利用料補助金交付要綱第4条の規定により、利用料補助金を請求いたします。
　1　補助金請求額　　金　　　　　　　　　　円
　2　内　訳
　　　(　　月分)
対象年月日	利用料
(A)	自己負担額
(B)	補助基準額
(A)－(B)	時間	補助額
補助基準額×時間	
年　月　日
から
年　月　日	　	　	　	　	　	
　3　添付書類　　　　利用者明細