様式第7号(第8条関係)
国民健康保険資格確認書等再交付申請書	
　	被保険者記号・番号	記号	も	番号	　	　	
	被保険者	氏名	生年月日	再交付を申請する
証区分		
		個人番号				
		　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	昭和・平成・令和・西暦

年　 　月　 　日	□資格確認書
□資格情報のお知らせ
□限度額適用認定証
□特定疾病受療証		
																	
		　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	昭和・平成・令和・西暦

年　 　月　 　日	□資格確認書
□資格情報のお知らせ
□限度額適用認定証
□特定疾病受療証		
																	
		　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	昭和・平成・令和・西暦

年　 　月　 　日	□資格確認書
□資格情報のお知らせ
□限度額適用認定証
□特定疾病受療証		
																	
			昭和・平成・令和・西暦

年　 　月　 　日	□資格確認書
□資格情報のお知らせ
□限度額適用認定証
□特定疾病受療証		
																	
			昭和・平成・令和・西暦

年　 　月　 　日	□資格確認書
□資格情報のお知らせ
□限度額適用認定証
□特定疾病受療証		
																	
	再交付申請の理由	紛失・盗難・破損・汚損・その他(　　　　)		
　　上記のとおり申請します。
　　　年　　　月　　　日
　　毛呂山町長　あて
住　　所
世帯主　 氏　　名
             　　　　 個人番号　　　　　　　　　
　　電話番号
※世帯主以外の方が申請する場合は、下記も記入してください。
氏　　名	
住　　所	
世帯主との関係	
	
□世帯主と同じ	
□ 同一世帯員
□ 別世帯の親族
□ その他(　　　)	
	
毛呂山町記入欄
本人確認	確認項目	交付の別	担　当	

1
点	□運転免許証(運転経歴証明書)
□個人番号カード
□障害者手帳　□パスポート
□その他(　　　　　　　　)	
2
点	□保険証　　□資格確認書
□通帳　　　□納税通知書等
□診察券　　□受給者証
□その他(　　　　　　　　)	□台帳
□異動整理簿
□税案内(要・不要)	□窓口
□郵送
(   /   )