様式第29号(第30条関係)

国民健康保険葬祭費支給申請書
被保険者	記号	も	番号	　	
世帯主	住所	毛呂山町	
	氏名	　	
死亡者の氏名	　	世帯主との続柄	　	
死亡者の生年月日	昭和・平成・令和

年　　月　　日	死亡者の資格取得年月日	昭和・平成・令和

年　　月　　日	
死亡の年月日	令和　　　　年　　月　　日	葬祭執行年月日	令和　　　　年　　月　　日	
支給申請金額	５０，０００　円　　　　　　　　　　　　	
葬祭執行者と死亡者との続柄	　	
備考	　	
　上記のとおり葬祭費の支給を申請し、下記の指定口座に振込みを依頼します。
令和　　　年　　月　　日
　毛呂山町長　あて

住所　〒
　　　　　　　　　　　　　
葬祭執行者　氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

指定口座	□　公金受取口座への振込を希望します。	
	金融機関	□　銀行
□　信用金庫
□　農協	支店	
	預金種別	普通　　当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	名義人に受領を委任します。
葬祭執行者氏名　　　　　　　　印	
	預金名義人	　		

毛呂山町記入欄
確認事項	□添付書類
　□会葬礼状
□領収書等
□社保離脱３月以内(埋葬料)
□台帳
	案内	□税務課
□高齢者支援課
□福祉課
□その他
(  　    　)
	台帳
番号		受付

	
				担当