マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請や更新手続きは不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

様式第12号(第16条・第18条の2・第18条の4関係)

国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	
申請年月日	令和　　　年　　　月　　　日	被保険者
記号・番号	も　　　　　　　（枝番）	
世帯主	住　　所	　	
	氏名	　	生年月日	大正・昭和・平成

年　　　月　　　日	
	個人番号													電話番号	（　　　　　）	
対 象 者	氏名	　	生年月日	昭和・平成・令和

年　　　月　　　日	
	個人番号													世帯主との続柄		
長期入院	該当・非該当	※非課税世帯で、申請日の前1年間の入院日数が90日を超える方	
①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	令和　　　　　年　　　　月　　　　日から
令和　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	令和　　　　　年　　　　月　　　　日から
令和　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	令和　　　　　年　　　　月　　　　日から
令和　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
世帯主以外の方が来庁した場合は下記も記入してください。

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　（　　　　　　　）　　　　　　　　
世帯主との関係　同一世帯員・同一世帯以外の親族・その他（　　　　　　）	
備考　非課税証明書等は、保険者が町であって、当該事実を公簿等により確認することができるときは省略できる。

台帳番号		

毛呂山町記入欄
本人確認	□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ □免許証　□在カ　□資格確認書　□その他（　　　　　　）	
滞納有無	□無　□有 ※税務課案内　□要　□不要　□その他（　　  　　　 　）	
交 付 日	令和 　　年　 　月　 　日	交付方法	□ 窓口　□ 郵送	
発効期日	令和 　　年　 　月　 　日	有効期限	令和 　　年　 　月　 　日	
適用区分	（ ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ ）
（ 現役並みⅡ ・ 現役並みⅠ ）
（ 低Ⅱ ・ 低Ⅰ ）	課　長	副課長	係　長	担　当	

受付印