様式第１号（第２条関係）

事前相談書

※欄以外は相談者が記入
年月日	　	※対応者		
相談者名
法人名等も記入		
相談者連絡先	住所　〒

電話番号
E－mail              	
計画提案者名		
計画提案資格	土地所有者等	①土地所有者　②借地権者	
	当該法人等	①NPO法人　②一般社団法人
③一般財団法人　④公益法人
⑤都市再生機構⑥住宅供給公社
⑦国交省令による団体
⑧その他（　　　　　　　　　）	
計画提案者連絡先	住所　〒

電話番号
E－mail  	
計画提案の区域	所在地

面積　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡・㏊
筆数
土地所有者等の数	

【添付書類】
①位置図
②公図
③計画図（案）
④その他必要書類

※次頁へ続く
予定の事業名		
提案内容		
提案の理由		
相談の内容		

様式第２号（第３条関係）

計画提案書

毛呂山町長　あて　

　都市計画法第２１条の２の規定により、都市計画の決定又は変更することを提案します。
　なお、この提案書及び提出書類に記載の事項は、事実と相違ありません。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　計画提案者（共同の場合は代表者）
　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先
（提出書類）
１	計画提案説明書（様式第３号）	
２	都市計画の素案
※	都市計画法第１４条の規定に準ずる。	計画書	
		総括図	
		計画図	
		参考図	
３	提案資格を有することを証する書類
※	計画提案者が法人等の場合に限る。	
４	開発行為実績報告書（様式第４号）
※	まちづくりの推進に関し経験と知識を有するものとして国土交通省令第１３条の３で定める団体の場合に限る。	
５	土地所有者等の同意を得たことを証する書類	土地所有者等の同意書（様式第５号）	
		土地所有者等の一覧（様式第６号）	
		計画提案の対象となる土地の公図の写し及び土地登記簿謄本	
６	計画提案に係る区域内の土地所有者等への説明に関する資料（様式第７号）	
７	周辺環境等への影響の検討に関する資料（様式第８号）	
８	その他計画内容の説明に必要と認められる資料	
※次頁へ続く

備考
1.	法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
2.	役員（法人でない団体で代表者または管理人の定めのあるものの代表者又は管理人を含む。）は下記に記載してください。

役員（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものの代表者又は管理人を含む。）	
（ふりがな）
氏　　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　籍	
	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

			

			

			

			

			

			

			

様式第３号（第３条関係）

計画提案説明書

都市計画の種類		

計画提案の理由		

計画提案の概要		
土地の所在及び地番		
面　　積		
筆　　数		
土地所有者等の数		
都
市
計
画
の
現
況	区域区分	市街化区域　・　市街化調整区域	
	用途地域		
	建ぺい率	　　　　％	容積率	　　　　％	
	その他の地域地区等		
	地区計画等		
	都市施設		
	市街地開発事業		
	その他の都市計画		
その他の制限等		

様式第４号（第３条関係）
開　発　行　為　実　績　報　告　書
１　都市計画法第２９条第１項の許可の履歴
許可番号	許可年月日	開発面積（ha）	開発行為の所在地	許可を受けた者の名称	変更許可の有無と
変更内容	完了公告年月日	

							

２　都市計画法第２９条第１項第４号から第９号までのいずれかに該当する開発行為の履歴
第４号から第９号の該当番号	認可年月日	開発面積（ha）	事業の種別	事　業　名	開発行為の所在地	事業完了日	

							

様式第５号（第３条関係）

同　意　書

　（計画提案者氏名）　様

都市計画法第２１条の２の規定により、別添の都市計画の素案について、異議なしとして、同意します。
　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

権利者名
土地の所在	地　番	面積（㎡）	権利内容	備　考	
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
合　計	筆	㎡			

備考
1.	同意書は必ず権利者ごとに記載してください。
2.	法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
3.	「権利内容」欄はいずれか該当するものに○をつけてください。
共有名義の場合には、持分割合を備考欄に記入してください。
様式第６号（第３条関係）

土地所有者等の一覧
　集　計
土地所有者等	所有権	
区域内総
権利者数
（人）		
同意者数

（人）		
同意率

（％）		
	地上権							
	賃借権							
	合　計							

面積	所有権	
区域内
総面積
（㎡）		
同意面積

（㎡）		
同意率

（％）		
	地上権							
	賃借権							
	合　計							
　土地所有者等の一覧
NO	氏　　名	権利内容	面積（㎡）	土地の所在及び地番	同意状況	
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
		 所・地・賃				
備考
1.	「権利内容」欄の「所・地・賃」はそれぞれ所有権、地上権、賃借権を示しており、いずれか該当するものに○をつけてください。
「同意状況」欄は、同意を得ている場合は「○」を、同意を得ていない場合は「－」を記入してください。
様式第７号（第３条関係）

計画提案に係る区域内の土地所有者等への説明に関する資料

１　説明会等開催状況
回　数	日　時	場　所	説明内容	
第１回	　年　月　日（　）
　時　分～　時　分			
第２回	　年　月　日（　）
　時　分～　時　分			

２　開催周知の内容

（１）周知対象範囲

（２）対象範囲の選定理由

（３）周知対象数（提案区域内の人数又は戸数）

（４） 周知方法

３　参加者（説明会受付名簿等の写しを一部添付してください。）
回数	地区内	地区外	合計	
第１回	　　名	　　名	　　名	
第２回	　　名	　　名	　　名	

４　参加者の意見（具体的かつ詳細に記入して下さい）
回　数	意見要旨	意見への対応	
第１回	
		
第２回	

備考　説明会等で配布した資料を一式添付してください。
また、説明会以外の方法で、説明を行った場合については、実施方法及び土
地所有者等の主な意見等を添付してください。
様式第８号（第３条関係）

周辺環境等への影響の検討に関する資料

検討項目	影響への配慮事項	
１．自然的構成要素
（１）大気質
（２）日照
（３）騒音
（４）振動
（５）悪臭
（６）水質
（７）地形・地質
（８）土壌		
２．生物的要素
（１）動物
（２）植物
（３）生態系		
３．環境への負担等
（１）景観
（２）廃棄物等
（３）その他		

様式第９号（第７条及び第８条関係）

意　　見　　書

毛呂山町長　あて

都市計画法第２１条の２の規定に基づき、　　年　　月　　日付けで提出いたしました都市計画の提案に係る毛呂山町の判断等について、下記のとおり意見を提出します。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　計画提案者（共同の場合は代表者）
　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先

記

	

	

	

備考
1.	法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
町の判断等に対する意見を簡潔に記載してください。
様式第１０号（第１０条関係）

取下げ届

毛呂山町長　あて

都市計画法第２１条の２の規定により、　　年　　月　　日付けで提案しました都市計画の提案について、下記理由により取り下げします。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　計画提案者（共同の場合は代表者）
　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先

記

	

	

	

備考　法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。