様式第28号(第19条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事取りやめ届出書

年　　月　　日　　

　　　　毛呂山町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　さきに許可を受けた土地については、建築(建設)行為に関する工事を取りやめたので、毛呂山町都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第19条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
許可の種別	　	
許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
許可を受けた区域の名称	　	
工事取りやめ年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
※　受付欄	
　	
備考　※印のある欄は記入しないこと。