様式第27号(第18条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請取下書
年　　月　　日　

　　　　毛呂山町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　さきに提出した　　　　　　申請を下記のとおり取り下げます。

記	
申請年月日	　	
土地の地名・地番	　	
土地の面積	　	
予定建築物等の用途	　	
取下理由	　	
※　受付欄	
　	
※　受理番号・年月日	第　　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
備考　※印のある欄は記入しないこと。