様式第12号(第11条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

予定建築物等以外の建築等許可申請書

年　　月　　日　

　　　毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　	
　都市計画法第42条第1項ただし書の規定による	建築物
特定工作物	の	新築
改築
用途変更
新設	の許可を	
受けたいので、下記のとおり申請します。

記	
開発許可年月日・許可番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号	
公告年月日・告示番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号	
開発許可を受けた際の予定建築物等の用途	　	
建築物を新築し、若しくは改築しようとする土地若しくは用途を変更しようとする建築物の存する土地又は特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番及び地積	　	地積

m2	
新築後、改築後若しくは用途の変更後の建築物の用途又は新設しようとする特定工作物の用途	　	
その他必要な事項	　	
※　受付年月日・受付番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号	
※　許可に付した条件	　	
※　許可年月日・許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号	
備考　※印の欄には、記入しないこと。