様式第10号(第9条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公告前建築等承認申請書

年　　月　　日　

　　　毛呂山町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　(　　)　　　　　　　　　	
　都市計画法第37条第1号の規定により公告前の	建築
建設	について承認を受けたいので、	
下記のとおり申請します。

記	
開発許可年月日・許可番号	年　　月　　日　指令毛ま第　　　　　号　	
建築物を建築し、又は特定工作物を建設しようとする土地の所在、地番及び地積	　	地積

m2	
承認を受けようとする事項	建築物等の用途	　	
	建築物等の構造
の種別	　	
申請の理由
	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　毛ま第　　　　　　　　号
　上記のことについて下記の条件を附して承認します。
　条件　工事完了公告前に承認に係る建築物等を使用しないこと。

　　　　　　　年　　月　　日
毛呂山町長　　　　　　　　　印	
備考　※印の欄には、記入しないこと。
教示(裏面のとおり)

(裏面)
教示
1　審査請求について
　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、毛呂山町長に対して審査請求をすることができます。
　　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2　取消訴訟について
　　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日)の翌日から起算して6月以内に、毛呂山町を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において毛呂山町を代表する者は、毛呂山町長です。
　　ただし、この処分があったことを知った日(1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日)の翌日から起算して6月以内であっても、この処分の日(1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。