様式第3号(第3条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事着手届出書

年　　月　　日　

　　　毛呂山町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　さきに許可を受けた開発行為について、工事に着手したので、毛呂山町都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第3条第1項第1号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
開発許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　指令毛ま第　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称	　	
工事着手年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
工事完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
工事施行者	住所	電話番号　　(　　)　　　　　	
	氏名	　	
設計者	氏名	　	
	連絡先	電話番号　　(　　)　　　　　	
現場管理者	氏名	　	
	連絡先	電話番号　　(　　)　　　　　	
※　受付欄	
　	
備考　※印の欄には、記入しないこと。