様式第2号(第3条関係)
従事者証交付申請書
年　　月　　日

　毛呂山町長　あて

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　従事者証の交付を受けたいので、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第9条第8項の規定により、次のとおり申請します。
1　捕獲等又は採取等に係る許可証の番号	　	
2　捕獲等又は採取等に従事する者の住所	　	
3　捕獲等又は採取等に従事する者の氏名	　	
4　捕獲等又は採取等に従事する者の職業	　	
5　捕獲等又は採取等に従事する者の生年月日	　	
6　銃器を使用して捕獲しようとする場合は、銃砲所持許可証の番号及び交付年月日を記載すること	　番号
　交付年月日	
(注)　従事者証が複数である場合にあっては、従事者全員について従事者名簿(別紙)を添付すること。

別紙
従事者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	狩猟免許	狩猟者登録証	銃器を使用して捕獲しようとする場合銃砲所持許可証	
				種類	知事名	番号	交付年月日	種類	知事名	番号	交付年月日	番号	交付年月日