様式第1号(第2条関係)
鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請書
年　　月　　日
　毛呂山町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
職業　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の許可を受けたいので、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第9条第2項の規定により、次のとおり申請します。
1　捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	羽・頭・個　	
2　捕獲等又は採取等の目的	　	
3　捕獲等又は採取等の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
4　捕獲等又は採取等の区域	　	
5　捕獲等又は採取等の方法	　	
6　捕獲等又は採取等をした後の処置	　	
7　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律施行規則第7条第1項第7号イからチまでに掲げる場所、特定猟具禁止区域、特定猟具使用制限区域又は猟区内において捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、その旨	　	
8　捕獲等又は採取等に従事する者の所持する狩猟免許及び狩猟者登録証の種類・免許又は登録を与えた知事名・番号及び交付年月日	狩猟免許	種類	　	狩猟者登録証	種類	　	
		知事名	　		知事名	　	
		番号	　		番号	　	
		交付年月日	　		交付年月日	　	
9　銃器を使用して捕獲しようとする場合は、銃砲所持許可証の番号及び交付年月日を記載すること	　番号
　交付年月日	
(注)1　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第9条第8項に規定する環境大臣が定める法人が申請者である場合にあっては、捕獲等又は採取等に従事する者について様式第2号による申請も行うこと。
　　2　鳥獣による被害を受けた者から依頼された者が複数で申請する場合にあっては、代表者を含めた全員について鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者名簿(別紙)を添付すること。
　　3　捕獲実施区域及び被害区域を図示した図面を添付すること。また、鳥獣保護区がある場合は、この区域も図示すること。
　　4　銃器を使用する方法以外の方法を用いて鳥獣の捕獲等をしようとする場合にあっては、当該方法を明らかにした図面を添付すること。

別紙
鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	狩猟免許	狩猟者登録証	銃器を使用して捕獲しようとする場合銃砲所持許可証	
				種類	知事名	番号	交付年月日	種類	知事名	番号	交付年月日	番号	交付年月日