様式第３号（第７条関係）

家庭用生ごみ処理容器等購入費補助金交付請求書

年　　月　　日

毛呂山町長　あて

住　所　毛呂山町
申請者　氏　　名　　　　　　　　
電話番号

　毛呂山町家庭用生ごみ処理容器等購入費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

１　請　求　額　　　　　　　　　　　　円

２　振　込　先
補助金振込先
金融機関名	銀行 農協 労働組合
信用組合 信用金庫	支店名	支店 本店
出張所 本所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義