様式第1号(第2条関係)
　	No	　	
毛呂山町学童保育所入所申請書

令和　　年　　月　　日

　毛呂山町長　井上　健次　様

住所　毛呂山町
保護者　氏名
電話
　毛呂山町学童保育所に入所したいので次のとおり申請します。	
ふ　り　が　な	性別	生年月日	学　年
R7.4.1現在	学　校　名	
児　　童　　名					
	男 ・ 女	
H

R

・　・

	学年	小学校	
					
	男 ・ 女	
H

R

・　・

	学年	小学校	
					
	男 ・ 女	
H

R

・　・

	学年	小学校	
					
家族状況状	氏名	入所する児
Ｔ Ｓ
Ｈ Ｒ

・　・

童との続柄	生年月日	勤務先又は学校名、
　　保育所名等	
	　	　			
	　	 　	
Ｔ Ｓ
Ｈ Ｒ

・　・

※入所申請する
児童以外	　	　	
Ｔ Ｓ
Ｈ Ｒ

・　・

	　	　	
Ｔ Ｓ
Ｈ Ｒ

・　・

	　	　	
Ｔ Ｓ
Ｈ Ｒ

・　・

入所を希望する理由	１.就労　２.求職活動　３.就学　４.病気・障害
５.産前産後休業期間中　６.育児休業期間中
７.災害　８.親族の介護・看護　９.その他（　　　　　）	
利用希望日数	　　　日/週（月・火・水・木・金・土・日）	※利用する曜日に
○をつけてください。	
保育時間終了後に迎えに来る者	氏名	　	続柄	　	
	勤務終了時間	時　　　分	
	勤務先から学童保育所までの所要時間	時間　　　分	
使用料区分	１　ひとり親世帯以外の世帯
２　ひとり親世帯
３　同一世帯において、２人以上の児童が利用する場合に、
 ２人目以降の児童	
入所年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
備考