新型コロナワクチン接種の予診票記入例

新型コロナワクチン接種の予診票記入例

ピンク色の四角囲みの見本の内側は、ご自宅で記入してお持ちください。

 

1

体温は会場で測定した値を記入しますので、空欄でお持ちください。(※会場へお越しになる前に体温測定をし、37.5度以上(または、平熱より明らかに高い)方、体調不良の方は接種できませんので、キャンセルのお手続きをお願いいたします。)

   
2

新型コロナワクチン希望書の日付は、接種を受ける日をご記入ください。

   

 

持病をお持ちの方は、なるべく、かかりつけの医師にあらかじめ相談してください。(予診票の6行目「医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか」は、新様式では削除されましたが、問診の医師に判断できない場合があるため、念のため確認していただくと安心です。)

 

予診票記入例


お問い合わせ 保健センター
代表:049-294-5511   fax:049-295-5850
mail: hsenter@town.moroyama.lg.jp

ページのトップへ


トップのページへ戻る