指定関連様式(共通参考様式)

 1.共通参考様式

No. 名称  
1  表紙  Word(24KB) PDF(167KB)
2-1  申請対象被保険者(地域密着型サービス)  Word(25KB) PDF(193KB) 
2-2  申請対象被保険者(総合事業)  Word PDF
3  利用に関るする理由書  Word(15KB) PDF(103KB)
4  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  Word(33KB) PDF(174KB)
5-1  開設者経歴書  Word(26KB) PDF(71KB)
5-2  管理者経歴書  Word(25KB) PDF(71KB)
6  平面図  記載例(44KB)
7  設備・備品一覧表  Word(25KB) PDF(66KB)
8  利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要  Word(24KB) PDF(62KB)
9-1  誓約書(地域密着型サービス)  PDF(53KB)
9-2  誓約書(介護予防地域密着型サービス)  PDF(53KB)
9-3  誓約書(居宅介護支援)  PDF(53KB)
10  介護支援専門員一覧  Word(26KB)(Word文書) PDF(75KB)
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お問い合わせ 高齢者支援課
代表:049-295-2112   
mail: kourei@town.moroyama.lg.jp

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