重度心身障害者医療費請求書ダウンロード

 

□ 重度心身障害者医療費支給制度とは

心身に重度の障害のある方が病院などを受診した場合に、保険診療にかかる医療費の自己負担額を補助します。

○ 資格の取得方法はこちらをご覧ください。
○ 重度心身障害者医療費支給制度の受給者には、右の受給者証が
  交付されます。(実物は90mm×128mmです)
○ 変更申請などにより受給者証が新しくなったときは、受給者番号が
  変わります。お気をつけください。
重度心身障害者医療費受給者証



□ 請求書ダウンロード

○ 【記入方法】をお確かめになってからご記入ください。
○ 用紙は福祉課窓口に用意してあります。

| (1)国民健康保険・社会保険の方 | (2)後期高齢者医療制度の方 |



(1)国民健康保険・社会保険の方

【記入方法】
重度心身障害者医療費請求書記入例(国保・社保用)
pdfダウンロード

 (PDFファイル)


・記入が必要な部分には、文字を入力できます。
 (保存はできません)
・用紙は福祉課窓口に用意しています。
 お手持ちのA4サイズの紙にプリントしていただいても結構です。

(←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示 します。)



(2)後期高齢者医療制度の方

【記入方法】
重度心身障害者医療費請求書記入例(後期高齢者医療制度用)
pdfダウンロード

(PDFファイル)


・記入が必要な部分には、文字を入力できます。
 (保存はできません)
・用紙は福祉課窓口に用意しています。
  かならず緑色の専用用紙をお使いください。
 


(←画像をクリックすると新しい画面が開き、詳しい記入方法を拡大表示 します。)


□ 福祉課のページに戻る


お問い合わせ 福祉課
代表:049-295-2112   fax:049-295-2126
mail: fukusi@town.moroyama.lg.jp

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