水洗便所改造義務免除申請書
年 月 日
毛呂山町長 様
申請者 住所
氏名
水洗便所の改造義務の免除を受けたいので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第2条第1項の規定により次のとおり申請します。
|
処理施設名 |
|
|
くみ取便所の位置 |
|
|
(免除を受けようとする理由) |
|
水洗便所改造義務免除決定・却下通知書
第 号
年 月 日
申請者 様
毛呂山町長 氏名 印
年 月 日付けで申請のありました水洗便所改造義務免除について,審査の結果,下記のとおり決定したので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第2条第2項の規定により通知します。
記
|
審査の結果 |
免除する ・ 免除しない |
|
処理施設名 |
|
|
くみ取便所の位置 |
|
|
(免除しない理由) |
|
毛呂山町農業集落排水設備計画確認申請書
年 月 日
毛呂山町長 様
申請者 住所
氏名
排水設備の新設等について,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第6条に規定する確認を受けたいので,次のとおり申請します。
|
設置場所 |
|
|||
|
設置区分 |
・新設 ・増設 ・改築 ・廃止 |
|||
|
世帯人員等 |
世帯員 人(事務所等について,その従業員数等) |
|||
|
建物の所有別 |
自家 ・ 借家 |
取付管の有無 |
有 ・ 無 |
|
|
土地所有者の承諾 |
(住所) (氏名) 印 |
|||
|
排水設備の概要 |
直径 排水管の延長 cm m cm m |
ます(内径) cm 個 cm 個 |
||
|
工事期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
|||
|
施工者 |
|
|||
|
添付図書 |
案内図・平面図・縦断面図・その他( ) |
|||
|
備考 |
|
|||
(注意)1 変更の場合は,備考欄に当初の確認番号及びその変更理由を記入すること。
2 この申請書は,2部提出すること。
毛呂山町農業集落排水設備計画確認通知書
第 号
年 月 日
申請者 様
毛呂山町長 氏名 印
年 月 日付けで申請のありました排水設備計画を確認しました。工事にあたっては,条件を遵守し,施工をお願いします。
|
承認年月日 |
年 月 日 |
確認番号 |
第号 |
|
設置場所 |
|
||
|
条件 |
|
||
(注意) この書類は工事着手,検査等に必要なものですから大切に保管して下さい。
毛呂山町農業集落排水設備工事完了届出書
年 月 日
毛呂山町長 様
届出者 住所
氏名
排水設備工事が完了したので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第7条の規定により次のとおり届け出ます。
|
設置場所 |
|
||
|
設置区分 |
・新設 ・増設 ・改築 ・廃止 |
||
|
確認年月日 |
年 月 日 |
確認番号 |
第号 |
|
工事完了年月日 |
年 月 日 |
||
|
施工者 |
|
||
|
備考 |
|
||
|
6.7cm |
|
||
|
|
7.2cm |
||
|
|
毛呂山町農業集落排水設備 検査済証 No. |
|
|
|
|
|||
毛呂山町農業集落排水処理施設使用開始(廃止・中止)届出書
年 月 日
毛呂山町長 様
使用者 住所
氏名
毛呂山町農業集落排水処理施設の使用を開始(廃止,中止)したいので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第8条の規定により次のとおり届け出ます。
|
処理施設名 |
|
|
使用場所 |
|
|
使用人数 |
人 |
|
使用開始(廃止・中止)年月日 |
年 月 日 |
|
理由 |
|
|
備考 |
|
毛呂山町農業集落排水処理施設使用料減免申請書
年 月 日
毛呂山町長 様
使用者 住所
氏名
毛呂山町農業集落排水処理施設使用料の減免を受けたいので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第11条第1項の規定により次のとおり申請します。
|
申請区分 |
減額 ・ 免除 |
|
処理施設名 |
|
|
使用場所 |
|
|
減免期間 |
年 月分から 年 月分まで |
|
申請理由 |
|
|
添付書類 |
|
|
備考 |
|
毛呂山町農業集落排水処理施設使用料減免決定・却下通知書
第 号
年 月 日
申請者 様
毛呂山町長 氏名 印
年 月 日付けで申請のありました毛呂山町農業集落排水処理施設使用料の減免について,審査の結果,下記のとおり決定したので毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第11条第2項の規定により通知します。
記
|
決定区分 |
減額する・減額しない・免除する・免除しない |
||
|
処理施設名 |
|
||
|
使用場所 |
|
||
|
減免内容 |
減免期間 |
年 月分から 年 月分まで |
|
|
納入内訳 決定内訳 |
使用料 円 |
減免期間 月 |
|
|
当初決定額 |
|
|
|
|
減免する額 |
|
|
|
|
差引納付額 |
|
|
|
|
決定理由 |
|
||
毛呂山町農業集落排水処理施設使用料減免消滅届
年 月 日
毛呂山町長 様
届出者 住所
氏名
毛呂山町農業集落排水処理施設使用料減免の理由が消滅したので,毛呂山町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第11条第3項の規定により次のとおり届け出ます。
|
処理施設名 |
|
|
使用場所 |
|
|
減免期間 |
|
|
備考 |
|